编号

阳泉市作家协会入会申请表

姓名

笔名

性别

(照片)

民族

 籍贯    

政治面貌

出生年月

文化程度

工作单位

及职务

职称

主要从事何种文学样式

参加工作时间

通迅

地址

邮编

移动

电话

单位

电话

住宅

电话

电子邮箱

QQ

主

要

经

历

出

版

或

发

表

的

主

要

作

品

情

况

    自      年开始发表作品，创作共计       万字，独立创作并结集出版文学专著     本。

出版时间

体裁

作品名称

字数

印数

出版社或刊物

从事文学工作综述

或获奖情况（可另附纸）

申请人

签名

我自愿申请加入阳泉市作家协会，拥护协会《章程》，履行会员义务，特此申请，请求批准。

申请人（签名）：                  年    月    日

所在

单位意见                                       

（签名盖章）

      年   月   日

推

荐

者

（签名盖章）

年   月   日

入

会

日

期                                       

年   月   日，经阳泉市作家协会                 会议审议批准入会。

                                  （盖章）

                                 年    月    日